ASKEP ENDOMETRITIS ( PERADANGAN PADA UTERUS )

ENDOMETRITIS

pengertian
Endometritis adalah keradangan pada dinding uterus yang umumnya disebabkan oleh partus. Dengan kata lain endometritis didefinisikan sebagai inflamasi dari endometrium Derajat efeknya terhadap fertilitas bervariasi dalam hal keparahan radang , waktu yang diperlukan untuk penyembuhan lesi endometrium, dan tingkat perubahan permanen yang merusak fungsi dari glandula endometrium dan atau merubah lingkungan uterus dan oviduk. Organisme nonspesifik primer yang dikaitkan dengan patologi endometrial adalah Corynebacterium pyogenes dan gram negatif anaerob.

Biasanya karakter klinisnya adalah adanya mukopurulen yang dikeluarkan vagina, 21 hari atau lebih setelah calving atau dihubungkan dengan ditundanya involusi uterus. Kejadian endometritis kira- kira 10 % pada makhluk hidup.Endometritis dianggap menyebabkan subfertil dan infertilitas. Adanya kontaminasi bakteri pada uterus akan melemahkan mileu hormonal dari hypothalamus-pituitary-poros ovarium dan menghambat pertumbuhan folikel dan perkembangannya.

Terjadi terutama postpartum atau postabortum.
Pada endometritis post partum regenerasi endometrium selesai pada hari ke-9,sehingga endometritis postpartum pada umumnya terjadi sebelum hari ke-9.endometritis postpartum terutama terjadi pada abortus provocatus.
Endometritis juga dapat terjadi pada masa senil.

 Infeksi uterus telah dilaporkan berhubungan dengan kenaikan kejadian penyakit cystic ovari. Lebih jauh lagi adanya dan menetapnya organisme pathologic menyebabkan endometritis.
Endometritis telah mengganggu :
efek fertilitas.
memperpanjang calving interval.
menurunkan jumlah service per conception (S/C)
kegagalan perkawinan.
Menurut Hardjopranjoto(1995), infertilitas yang terjadi dapat berupa matinya embrio yang masih muda karena pengaru mikroorganisme sendiri atau terganggunya perlekatan embrio pada dinding uterus (kegagalan implantasi).

Gangguan mekanisme pertahanan uterus seperti involusi uterus atau fungsi neutrofil akan menunda fungsi eleminasi kontaminasi bakteri. Distokia, kelahiran kembar atau kematian seseorang dan kawin buatan meningkatkan kesempatan untuk kontaminasi pada traktus genital. Retensi membrane fetus adalah faktor predisposisi endometritis dan berhubungan dengan peningkatan endometritis berat.

Ditunda kembalinya aktivitas siklus uterus setelah kelahiran memperlihatkan predisposisi endometritis. Jika interval dari kelahiran ke ovulasi pertama sangat pendek, itu diduga piometra dapat terjadi karena A.pyogenes dan bakteri anaerob Gram negatif yang akan tetap tinggal dalam uterus setelah ovulasi, yang membiarkan pertumbuhan bakteri yang melanjut mengikuti pembentukan corpus luteum.

Endometritis dapat juga terjadi karena kelanjutan dari kelahiran yang tidak normal, seperti abortus, retensi sekundinarum, kelahiran premature, kelahiran kembar, keahiran yang sukar (distokia), perlukaan yang disebabkan oleh alat-alat yang dipergunakan untuk pertolongan pada kelahiran yang sukar.

bakteri nonspesifik yang terdapat secara non pathogen,yang sering menginfeksi uterus adalah :
Streptococcus.
Staphylococcus.
E.coli.
P.aeruginosa, dan;
C.pyogenes.

 Berat tidaknya endometritis yang diserita tergantung pada keganasan bakteri yang menularinya, banyaknya bakteri, dan ketahanan tubuh penderita. (Hardjopranjoto,1995)
Dalam sumber lain dikatakan bahwa etiologi adalah polimikrobial: campuran organisme aerobik dan anaerobik biasa dijumpai.
 Gram positif coccus diantaranya:
Streptococcus agalactiae
Strep.viridans
Strept.faecalis
Staphylococcus aureus, dan ;
Staph.epidermidis

Beberapa kasus berat disebabkan oleh Streptococcus Group ABakteri gram negatif yaitu:
E.coli
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
Enterobacter aerogenes
Gardnerella vaginalis (Chandran,2006).

Gejala Klinis
Berupa adanya leleran vaginal berwarna putih/putih kekuningan yang akan meningkat pada saat uterus yaitu saat cerviks berdilatasi dan ada mucus vagina yang berlebihan.Leleran tersebut biasa disebut “leucorrhoea” yang berarti secret yang putih dan kental dari vagina dan rongga uterus.
Terdapat tanda-tanda penyakit sistemik yang pada beberapa kasus menyebabkan penurunan produksi susu dan nafsu makan.
Pada palpasi per rectal ditemukan adanya involusi uterus yang terasa seperti adonan (doughy feel)
Demam
Lochia berbau:pada endometritis kadang-kadang keluar flour yang purulent.
Lochia lama berdarah malahan terjadi metrorrhagi
Kalau radang tidak menjalar ke parametrium atau perimetrium tidak ada nyeri
Dalam jangka pendek akan mengurangi fertilitas dan akan memperpanjang calving interval serta menurunkan angka service per conception (S/C).
Sedangkan dalam jangka panjang akan menyebabkan sterilitas yang dapat menimbulkan perubahan pada traktus genitalis yang bersifat irreversible.(Arthur,1992)



Dari Hardjopranjoto (1995) menyebutkan bahwa endometritis dapat berupa kasus akut maupun kronis. Gejala klinis pada endometritis sering tidak begitu jelas. Demikian juga pada pemeriksaan melalui rektal atau pemeriksaan vaginal hasilnya tidak jelas, khususnya bila peradangan bersifat akut. Endometritis yang kronis disertai dengan penimbunan cairan (hidrometra) atau nanah (piometra), gejala-gejalanya akan lebih jelas, terutama pada waktu induk berbaring, akan ada cairan yang keluar dari alat kelamin luar berbentuk gumpalan nanah. Ini disebabkan uterus yang mengandung nanah atau cairan tertekan antara lantai kandang dan rumen.

Kadang-kadang sukar menentukan apakah cairan tersebut berasal dari uterus atau serviks, karena umumnya serviks dan vagina turut serta dalam proses peradangan. Gejala lain yang mungkin dilihat khususnya endometritis yang akut adalah suhu yang meningkat disertai adanya demam, sering urinasi, nafsu makan menurun, produksi susu juga menurun, denyut nadi lemah, pernafasan cepat, ada rasa sakit pada uterus.

Pada pemeriksaan rektal, uterus mungkin teraba agak membesar dan dan dindingnya agak menebal. Endometritis yang berderajat ringan, melalui perabaan rektal mungkin tidak teraba adanya kelainan pada uterus,endometritis berat sering diikuti dengan muntah-muntah (Hardjopranjoto,1995).


Diagnosa

Secara klinis karakteristik endometritis dengan adanya pengeluaran mucopurulen  
pada vagina, dihubungkan dengan ditundanya involusi uterus. Diagnosa endometritis tidak didasarkan pada pemeriksaan histologis dari biopsy endometrial. Tetapi pada kondisi lapangan pemeriksaan vagina dan palpasi traktus genital per rectum adalah teknik yang sangat bermanfaat untuk diagnosa endometritis. Pemeriksaan visual atau manual pada vagina untuk abnormalitas pengeluaran uterus adalah penting untuk diagnosa endometritis, meski isi vagina tidak selalu mencerminkan isi dari uterus.

Flek dari pus pada vagina dapat berasal dari uterus, cervik atau vagina dan mukus tipis berawan sering dianggap normal. Sejumlah sistem penilaian telah digunakan untuk menilai tingkat involusi uterus dan cervik, pengeluaran dari vagina alami. Sitem utama yang digunakan adalah kombinasi dari diameter uterus dan cervik, penilaian isi dari vagina.

Sangat penting untuk dilakukan diagnosa dan memberi perlakuan pada kasus endometritis di awal periode post partus. Setiap wanita harus mengalami pemeriksaan postpartum dengan segera pada saat laktasi sebagai bagian dari program kesehatan yang rutin. Kejadian endometritis dapat didiagnosa dengan adanya purulen dari vagina yang diketahui lewat palpasi rektal. Diagnosa lebih lanjut seperti pemeriksaan vaginal dan biopsi mungkin diperlukan. Yang harus diperhatikan pada saat palpasi dan pemeriksaan vaginal meliputi ukuran uterus, ketebalan dinding uterus dan keberadaan cairan beserta warna, bau dan konsistensinya.
Sejarah tentang trauma kelahiran, distokia, retensi plasenta atau vagina purulenta saat periode postpartus dapat membantu diagnosa endometritis. Pengamatan oleh inseminator untuk memastikan adanya pus, mengindikasikan keradangan pada uterus.
Sejumlah kecil pus yang terdapat pada pipet inseminasi dan berwarna keputihan bukanlah suatu gejala yang mangarah pada endometritis.

Keradangan pada cervix ( cervisitis) dan vagina ( vaginitis) juga mempunyai abnormalitas seperti itu. Bila terdapat sedikit cairan pada saat palpasi uterus, penting untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya yaitu dengan menggunakan spekulum.
Untuk beberapa kasus endometritis klinis atau subklinis, diagnosa diperkuat dengan biopsy uterin. Pemeriksaan mikroskopis dari jaringan biopsy akan tampak adanya peradangan akut atau kronik pada dinding uterus. Pemeriksaan biopsi uterin dapat untuk memastikan terjadinya endometritis dan adanya organisme di dalam uterus.

Tampak daerah keradangan menunjukkan terutama naetrofil granulocyte dan dikelilingi jaringan nekrosis dengan koloni coccus.1996 Johns Hopkins School of Medicine,Cara sederhana adalah melakukan pemeriksaan manual pada vagina dan mengambil mukus untuk di inspeksi. Keuntungan teknik ini adalah murah, cepat, menyediakan informasi sensory tambahan seperti deteksi laserasi vagina dan deteksi bau dari mukus pada vagina.

Satu prosedur adalah pembersihan vulva menggunakan paper towel kering dan bersih, sarung tangan berlubrican melalui vulva ke dalam vagina. Pinggir, atas dan bawah dinding vagina dan os cervik eksterna dipalpasi dan isi mukus vagina diambil untuk diperiksa. Tangan biasanya tetap di vagina untuk sekurangnya 30 detik. Pemeriksaan vagina manual telah sah dan tidak menyebabkan kontaminasi bakteri uterus,menimbulkan phase respon protein akut atau menunda involusi uterus. Tetapi operator sadar bahwa vaginitis dan cervicitis mungkin memberikan hasil yang salah.

Vaginoscopy dapat dilakukan dengan menggunakan autoclavable plastik, metal atau disposable foil- lined cardboard vaginoscope, yang diperoleh adalah inspeksi dari isi vagina. Tetapi mungkin ada beberapa resistensi menggunakan vaginoscop karena dirasa tidak mudah, potensial untuk transmisi penyakit dan harganya. Alat baru untuk pemeriksaan mukus vagina terdiri dari batang stainless steel dengan hemisphere karet yang digunakan untuk mengeluarkan isi vagina


Treatmen

Tiga treatmen yang paling sering digunakan adalah PGF-2α parenteral atau analog, estrogen dan antibiotic intrauterine.





Pencegahan

Menyembuhkan penyakit metabolisme ini sangat baik dengan memenuhi kebutuhan nutrisi sapi, salah satu caranya:
Meningkatkan BCS 2 ke 3
Memenuhi kebutuhan magnesium
Perbaiki kebutuhan nutrisi, dan lingkungan kandang
Menjaga kebersihan alat yang digunakan dalam pertolongan kelahiran
Mengawinkan sapi betina hendaknya dilakukan sekurang-kurangnya 60 ari post partus
Dalam menangani retensi sekundinarum segera diadakan pertolongan dengan teknik yang baik dan menyeluruh, jangan ada sisa sekundinae yang tertinggal di dalam uterus.
Terapi Endometritis
Antibiotik lokal atau sistemik
Oksitetrasiklin 500-1500 mg dengan pemakaian maksimal 3-6 gr (Intra Uterine) Neomisin 500-1000 mg
 Prostaglandin atau estradiol
Dengan terapi microwave dengan intensitas yang rendah.

Pengobatan

Penyakit ini diobati dengan metode berikut:
Mengobati uterus dengan radiasi infra merah yang berintensitas rendah atau terapi laser dengan jarak 5-10 cm dari kulit, waktu tiap penyinaran kurang lebih 30 detik, dengan total waktu penyinaran 1 menit.
Pengobatan dengan apparatus IMG-42.2, dengan jalan kontak langsung dengan horn cap, menggunakan daerah antara sakral ke2 dan ke3. Area kontrol dari proses fisiologi ini berada di uterus. Waktu terapi kurang lebih 10 menit. Alternatif lain daerah radiasi lainnya adalah antara prosesus spinosus sakral 2 dan 3, kanan kirinya berjarak 4 jari. Waktunya 5 menit untuk tiap area, dengan total waktu 10 menit.
 Dari pengobatan sampai kesembuhan 1 tahap perhari, namun perharinya tidak lebih dari 10 tahap yang dilakukan.

ASKEP CA MAMAEE( KANKER PAYUDARA )

Asuhan Keperawatan CA Mamae (Kanker Payudara)

A.     Pengertian

Kanker adalah massa abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi. Sel-sel neoplasma berasal dari sel-sel yang sebelumnya adalah sel-sel normal, selama mengalami perubahan neoplastik mereka memperoleh derajat otonomi tertentu. ( Sylvia A Price, 1994 ).

Kanker adalah buah dari perubahan sel yang mengalami pertumbuhan tidak normal dan tidak terkontrol. ( www.google.com )

Kanker payudara adalah jenis kanker kedua penyebab kematian karena kanker pada wanita dengan perkiraan 46.000 meninggal. ( Danielle, Gale 2000)

Kanker payudara adalah kanker yang relatif sering dijumpai pada wanita di Amerika Serikat dan merupakan penyebab kematian utama pada wanita berusia antara 45 sampai 64 tahun. ( Patofisiologi, 2001)

Kanker payudara adalah kanker yang paling sering pada perempuan di samping kanker kulit,  walaupun kanker ini sangat jarang pada laki-laki ( Sylvia A. Price,dkk 2006)

Dari kelima pengertian tersebut dapat disimpulkan bahwa kanker payudara adalah kanker yang sering dijumpai pada wanita dibandingkan dengan laki-laki dan merupakan penyebab utama kematian pada wanita berusia antara 45 sampai 64 tahun.

B. Patofisiologi

Menurut Sylvia A. Price (2006) penyebab kanker payudara belum dapat ditentukan namun terdapat beberapa faktor risiko yang telah ditetapkan, keduanya adalah lingkungan dan genetik. Faktor-faktor yang berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara adalah tempat tinggal di negara berkembang bagian barat, keadaan sosioekonomi yang rendah, ras, riwayat penyakit payudara proliferatif, awitan dini menarke, terlambatnya kelahiran anak pertama, menopouse yang terlambat, keadaan nulipara, terapi hormon eksogen, terpajan radiasi, dan faktor-faktor makanan (obesitas dan asupan alkohol yang tinggi).

Berdasarkan proses jangka panjang terjadinya kanker ada empat fase menurut www.peluang.com bisnis dan wirausaha indonesia pukul 22.21 yaitu :

1. Fase induksi : 15-30 tahun

Belum dipastikan penyebab terjadinya kanker, tetapi faktor lingkungan memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai bisa merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas. Hal ini tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

2. Fase in situ : 1-5 tahun

Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.

3. Fase invasi

Sel-sel menjadi ganas berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe. Waktu antara fase ketiga  dan keempat berlangsung antara beberapa minggu sampai beberapa tahun.

4. Fase diseminasi : 1-5 tahun

Bila tumor makin membesar, maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat lain bertambah.

Pentahapan patologi didasarkan pada histologi memberikan prognosis yang lebih akurat. Tahap-tahap yang penting menurut Brunner & Suddarth yaitu :

Tahap I terdiri atas tumor yang kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe, dan tidak terdeteksi adanya metastasis.

Tahap II terdiri atas tumor yang lebih besar dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm dengan nodus limfe tidak terfiksasi negatif atau positif, dan tidak terdeteksi adanya metastasis.

Tahap III terdiri atas tumor yang lebih besar dari 5 cm atau tumor dengan sembarang ukuran yang menginvasi kulit atau dinding dengan nodus limfe terfiksasi positif dalam area klavikular, dan tanpa bukti adanya metastasis.

Tahap IV terdiri atas tumor dalam sembarang ukuran, dengan nodus limfe normal atau kankerosa, dan adanya metastasis jauh.

Tipe kanker payudara menurut Brunner & Suddarth antara lain :

1. Karsinoma duktal menginfiltrasi adalah tipe histologis yang paling umum, merupakan 75% dari semua jenis kanker payudara. Kanker ini bila dipalpasi terasa keras. Kanker jenis ini biasanya bermetastasis ke nodus aksila. Prognosisnya lebih buruk dibanding dengan kanker lainnya.

2. Karsinoma lobular menginfiltrasi jarang terjadi, merupakan 5%-10% kanker payudara. Tumor ini terjadi pada area penebalan yang tidak baik pada payudara bila dibanding tipe duktal menginfiltrasi. Karsinoma duktal menginfiltrasi dan lobular menginfiltrasi mempunyai keterlibatan nodus aksilar yang serupa meskipun tempat metastasisnya berbeda. Karsinoma duktal biasanya menyebar ke tulang, paru, hepar atau otak, sedangkan karsinoma lobular biasanya bermetastasis ke permukaan meningeal.

3. Karsinoma medular tumbuh dalam kapsul di dalam duktus. Tipe tumor ini dapat menjadi besar tetapi meluas dengan lambat.

4. Kanker musinus, penghasil lendir dan tumbuh dengan lambat.

5. Kanker duktal-tubular jarang terjadi, karena metastasis aksilaris secara histologi tidak lazim.

6. Karsinoma inflamatori adalah tipe kanker payudara yang jarang. Tumor setempat ini nyeri tekan dan sangat nyeri, payudara secara abnormal keras dan membesar. Kulit di atas tumor ini merah dan agak hitam. Sering terjadi Edema dan retraksi puting susu.

Tanda dan gejala yang paling umum adalah benjolan atau penebalan pada payudara. Gejala lain dari kanker payudara meliputi kulit cekung ( lesung ), retraksi atau deviasi puting susu, dan nyeri tekan, atau rabas khususnya berdarah dari puting. Kulit Peau d’orange, kulit tebal dengan pori-pori menonjol sama dengan kulit jeruk, dan ulserasi pada payudara. Jika ada nodul, mungkin menjadi keras, pembesaran nodus limfe aksilaris membesar atau nodus supra klavikula teraba pada daerah leher. Tanda dan gejala dari metastasis yang luas meliputi nyeri pada bahu, pinggang, punggung bagian bawah atau pelvis, batuk menetap, anoreksia atau berat badan menurun, gangguan pencernaan, pusing, penglihatan kabur, dan sakit kepala.

Komplikasi utama dari kanker payudara menurut Danielle Gale dan Jane Charette adalah metastase jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hiperkalsemia. Metastase ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak mengalami gangguan persepsi sensorik.

Untuk deteksi dini kanker payudara bisa dilakukan beberapa cara antara lain pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) sejak usia 20 tahun, dilakukan selama sebulan sekali sesudah haid, pemeriksaan berkala oleh dokter setiap 2-3 tahun pada usia 20-40 tahun. Mamografi 1-2 kali pada usia 35 hingga 49 tahun.

Adapun langkah-langkah SADARI untuk memudahkan mengetahui ada tidaknya kanker di payudara terlampir.

C. Penatalaksanaan

1. Medis

Pembedahan, dikelompokkan dalam 3 kategori, yaitu:

a. Mastektomi total (sederhana), yaitu mengangkat semua jaringan payudara, tetapi semua atau kebanyakan nodus limfe dan otot dada tetap utuh.

b. Mastektomi radikal modifkasi mengangkat seluruh payudara, beberapa atau semua nodus limfe dan kadang-kadang otot pektoralis minor prosedur membatasi (contoh lumpektomi) mungkin dilakukan pada pasien rawat jalan yang hanya berupa tumor dan beberapa jaringan sekitarnya diangkat.

c.Mastektomi/lumpektomi dengan diseksi kelenjar getah bening aksila radiasi/kemoterapi.

d. Terapi radiasi dapat digunakan untuk mengatasi kanker payudara terinflamasi sebelum diberikan kemoterapi. Dapat juga digunakan untuk mengatasi penyakit yang kambuh secara lokal, untuk menangani fungsi ovarium, dan untuk mengatasi gejala dari metastase penyakit.

e.  Kemoterapi, kemoterapi ajufan untuk kanker payudara melibatkan kombinasi obat multiple yang lebih efektif daripada terapi dosis tunggal. Kombinasi yang paling sering dianjurkan disebut CMF dan meliputi siklofosfamid (Cytoxan), metotrexat, fluorasil    (5-FU) dengan atau tanpa tamoksifen.

2. Keperawatan

Rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doengoes yaitu membantu pasien/orang terdekat menerima stress situasi/prognosis, mencegah komplikasi, membuat program rehabilitasi individual, memberikan informasi tentang penyakit, prosedur, prognosis dan kebutuhan pengobatan.

D. Pengkajian

Pengkajian pada klien dengan kanker payudara menurut Doenges, Marilynn E (2000) diperoleh data sebagai berikut:

1. Aktifitas/istirahat:

Gejala: kerja, aktifitas yang melibatkan banyak gerakan tangan/pengulangan, pola tidur (contoh, tidur tengkurap).

2. Sirkulasi

Tanda: kongestif unilateral pada lengan yang terkena (sistem limfe).

3. Makanan/cairan

Gejala: kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan.

4. Integritas Ego

Gejala: stresor konstan dalam pekerjaan/pola di rumah. Stres/takut tentang diagnosa, prognosis, harapan yang akan datang.

5. Nyeri/kenyamanan

Gejala: nyeri pada penyakit yang luas/metastatik (nyeri lokal jarang terjadi pada keganasan dini). Beberapa pengalaman ketidaknyamanan atau perasaan lucu pada jaringan payudara. Payudara berat, nyeri sebelum menstruasi biasanya mengindikasikan penyakit fibrokistik.

6. Keamanan

Tanda: massa nodul aksila. Edema, eritema pada kulit sekitar.

7. Seksualitas

Gejala: adanya benjolan payudara, perubahan pada ukuran dan kesimetrisan payudara. Perubahan pada warna kulit payudara atau suhu, rabas puting yang tak biasanya, gatal, rasa terbakar atau puting meregang. Riwayat menarke dini (lebih muda dari usia 12 tahun), menopause lambat (setelah 50 tahun), kehamilan pertama lambat (setelah usia 35 tahun). Masalah tentang seksualitas/keintiman.

Tanda: perubahan pada kontur/massa payudara, asimetris. Kulit cekung, berkerut, perubahan pada warna/tekstur kulit, pembengkakan, kemerahan atau panas pada payudara. Puting retraksi, rabas dari puting (serosa, serosangiosa, sangiosa, rabas berair

meningkatkan kemungkinan kanker, khususnya bila disertai benjolan)

8. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala: riwayat kanker dalam keluarga (ibu, saudara wanita, bibi dari ibu atau nenek). Kanker unilateral sebelumnya kanker endometrial atau ovarium.

Pertimbangan Rencana Pemulangan: DRG menunjukkan rata-rata lama dirawat 4 hari. Membutuhkan bantuan dalam pengobatan/rehabilitasi, keputusan, aktivitas perawatan diri, pemeliharaan rumah.

Pemeriksaan Diagnostik

a). Mamografi: memperlihatkan struktur internal payudara, dapat untuk mendeteksi kanker yang tak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal.

b). Galaktografi: mamogram dengan kontras dilakukan dengan menginjeksikan zat kontras ke dalam aliran duktus.

c). Ultrasound: dapat membantu dalam membedakan antara massa padat dan kista dan pada wanita yang jaringan payudaranya keras, hasil komplemen dari mamografi.

d). Xeroradiografi: menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.

e). Termografi: mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai ”titik panas” karena peningkatan suplai darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi.

f). Diafanografi (transimulasi): mengidentifikasi tumor atau massa dengan membedakan bahwa jaringan mentransmisikan dan menyebarkan sinar. Prosedur masih diteliti dan dipertimbangkan kurang akurat daripada mamografi.

g). Scan CT dan MRI: teknik scan yang dapat mendeteksi penyakit payudara, khususnya massa yang lebih besar atau tumor kecil, payudara mengeras yang sulit diperiksa dengan mamografi. Teknik ini tidak bisa untuk pemeriksaan rutin dan tidak untuk mamografi.

h).Biopsi payudara (jarum atau eksisi): memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna untuk klasifikasi histologi pentahapan dan seleksi terapi yang tepat.

i). Asai hormon reseptor: menyatakan apakah sel tumor atau spesimen biopsi mengandung reseptor hormon (estrogen dan progresteron). Pada sel malignan, reseptor kompleks estrogen-plus merangsang pertumbuhan dan pembagian sel. Kurang lebih duapertiga semua wanita dengan kanker payudara reseptor estrogennya positif dan cenderung berespon baik terhadap terapi hormon menyertai terapi primer untuk memperluas periode bebas penyakit dan kehidupan.

j). Foto dada, pemeriksaan fungsi hati, hitung sel darah dan scan tulang: dilakukan untuk mengkaji adanya metastase.

  

E. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan analisa data menurut Doengoes (2000) dan Brunner & Suddarth (1999), ditemukan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

Pra operasi :

Ansietas berhubungan dengan diagnosis kanker, pengobatannya dan prognosis.

Pasca operasi :

1. Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan, trauma jaringan, interupsi saraf,    diseksi otot.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan  pengangkatan jaringan, perubahan sirkulasi, adanya edema, perubahan pada elastisitas kulit, sensasi, destruksi jaringan         ( radiasi ).

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan mastektomi dan efek samping radiasi dan kemoterapi.

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neorumuskular, nyeri, pembentukan edema.

5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilitas parsial lengan atas pada tempat yang dioperasi.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi mengenai penyakitnya.

F. Intervensi

Setelah diagnosa keperawatan ditemukan, dilanjutkan dengan perencanaan untuk setiap diagnosa keperawatan menurut Doengoes (2000) dan Brunner dan Suddarth (1999) sebagai berikut :

Pra operasi :

Ansietas berhubungan dengan diagnosis kanker, pengobatannya dan prognosis.

Kriteria evaluasi : menunjukan rentang perasaan yang tepat

Intervensi : a. Yakinkan informasi pasien tentang diagnosis, harapan intervensi pembedahan, dan terapi yang akan datang. b. Jelaskan tujuan dan persiapan untuk tes diagnostik. c. Berikan perhatian, keterbukaan dan  penerimaan juga privasi orang terdekat. d. Berikan informasi tentang sumber komunitas bila ada.

Pasca operasi

1. Nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan, trauma jaringan, interupsi saraf, diseksi otot.

Kriteria evaluasi: Tampak rileks, mampu tidur atau istirahat dengan tepat, mengekspresikan penurunan nyeri.

Intervensi : a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya, dan intensitas (skala 0-10)  b. Diskusikan sensasi masih adanya payudara normal. c. Bantu pasien menemukan posisi nyaman. d. berikan tindakan kenyamanan dasar tehnik relaksasi. e. Sokong dada saat latihan nafas dalam. f. Berikan obat  nyeri yang tepat pada jadwal teratur sebelum nyeri berat dan sebelum aktivitas dijadwalkan. g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan jaringan, perubahan sirkulasi, adanya edema, perubahan pada elastisitas kulit, sensasi, destruksi jaringan (radiasi).

Kriteria evaluasi : Meningkatkan waktu penyembuhan luka, menunjukan prilaku/tehnik untuk meningkatkan penyembuhan/mencegah komplikasi.

Intervensi: a. Kaji balutan luka, awasi jumlah edema, kemerahan, dan nyeri pada insisi dan lengan. Awasi suhu. b. Tempatkan pada posisi semi fowler pada punggung atau sisi yang tidak sakit dengan lengan tinggi dan disokong dengan bantal. c. Jangan melakukan pengukuran TD, menginjeksikan obat atau memasukan IV pada lengan yang sakit.        d. Dorong untuk menggunakan pakaian yang tidak sempit , beritahu pasien untuk tidak menggunakan jam tangan atau perhiasaan lain pada tangan yang sakit. e. Berikan antibotik sesuai indikasi.

3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan mastektomi  dan efek samping radiasi dan kemoterapi.

Kriteria evaluasi : menunjukan gerakan ke arah penerimaan diri dalam situasi, pengenalan dan ketidaktepatan perubahan dalam konsep diri tanpa menegatifkan harga diri, menyusun tujuan yang realistik dan secara aktif berpartisipasi dalam program terapi.

Intervensi: a. Identifikasi masalah peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karier dan sebagainya. b. Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan misal marah, bermusuhan dan berduka. c. Diskusikan tanda dan gejala depresi dengan orang terdekat. d. Yakinkan perasaan pasangan sehubungan dengan aspek seksual, dan memberikan informasi dan dukungan.

4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular, nyeri, pembentukan edema.

Kriteria evaluasi : Menunjukan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi, menunjukan tehnik yang memampukan melakukan aktivitas, peningkatan kekuatan bagian tubuh yang sakit.

 Intervensi: a.  Tinggikan lengan yang sakit sesuai indikasi. b. Dorong pasien untuk menggunakan lengan  untuk kebersihan diri, makan, menyisir rambut, mencuci muka.   c. Bantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan. d. Tingkatkan latihan sesuai indikasi, contoh ekstensi aktif lengan dan rotasi bahu saat berbaring di tempat tidur, mengangkat lengan untuk menyentuh ujung jari di belakang kepala.

5. Kurang perwatan diri berhubungan dengan imobilitas parsial lengan atas pada tempat yang dioperasi.

Kriteria evaluasi : Menghindari kerusakan mobilitas dan pencapaian perawatan diri hingga tingkat yang paling tinggi.

Intervensi : a. Dorong pasien untuk berparstisipasi secara aktif dalam perawatan pasca operasi. b. Dorong agar pasien bersosialisasi, terutama dengan orang- orang yang telah secara berhasil mengatasi keadaan serupa. c. Buat modifikasi progresif dalam program latihan pasien sesuai tingkat kenyamanan dan toleransi. d. Beri pujian pada pasien ketika tampak kreatif atau rapih.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai penyakitnya.

Kriteria evaluasi : Menyatakan pemahaman proses penyakit dan pengobatan melakukan prosedur yang perlu dengan benar dan menjelaskan alasan tindakan, melakukan perubahan pola hidup dan berpartisipasi pada program pengobatan..

Intervensi : a. Kaji proses penyakit, prosedur pembedahan, dan harapan yang akan datang. b. Diskusikan perlunya keseimbangan kesehatan, nutrisi, makan dan pemasukan cairan yang adekuat. c. Anjurkan pasien untuk melindungi tangan dan lengan bila berkebun. Anjurkan menggunakan alat waspada medik. d. Tunjukan penggunaan kompres intermiten sesuai kebutuhan. e. Dorong pemeriksaan diri teratur pada payudara yang masih ada.

G. Implementasi

Pelaksanaan merupakan tindakan mandiri dasar berdasarkan ilmiah, masuk akal dalam melaksanakan yang bermanfaat bagi klien yang diantisipasi berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan (Bulechek and Closkey 1985). Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa tindakan mandiri maupun tindakan kolaborasi.

Dalam pelaksanaan tindakan langkah-langkah yang dilakukan adalah mengkaji kembali keadaan klien, validasi rencana keperawatan, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan serta menetapkan strategi tindakan yang dilakukan. Selain itu juga dalam pelaksanaan tindakan semua tindakan yang dilakukan pada klien dan respon klien pada setiap tindakan keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan. Dalam pendokumentasian catatan keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah waktu tindakan dilakukan, tindakan dan respon klien serta diberi tanda tangan sebagai aspek legal dari dokumentasi yang dilakukan.

Untuk diagnosa keperawatan ansietas tindakan yang dilakukan yaitu meyakinkan informasi kepada pasien tentang diagnosis, menjelaskan tujuan dan persiapan untuk tes diagnostik. Untuk diagnosa keperawatan nyeri tindakan yang dilakukan yaitu mengkaji keluhan nyeri, membantu pasien menemukan posisi yang nyaman, memberikan obat analgetik sesuai indikasi program dokter. Untuk diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit tindakan yang dilakukan yaitu mengkaji balutan luka, menempatkan pada posisi semi fowler pada punggung atau sisi yang tidak sakit dengan lengan tinggi dan di sokong dengan bantal. Untuk diagnosa keperawatan gangguan citra tubuh tindakan yang dilakukan yaitu mengidentifikasi masalah peran sebagai wanita, istri, ibu, wanita karier, mendorong pasien untuk mengekspresikan perasaannya misal, marah, bermusuhan dan berduka. Untuk diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas fisik tindakan yang dilakukan yaitu membantu dalam aktivitas perawatan diri sesuai keperluan, meningkatkan latihan sesuai indikasi, misal ekstensi aktif lengan dan rotasi bahu saat berbaring di tempat tidur. Untuk diagnosa keperawatan kurang perawatan diri tindakan yang dilakukan yaitu mendorong pasien untuk berpartisipasi secara aktif dalam perawatan pasca operasi, memberikan pujian pada pasien ketika tampak kreatif dan rapih. Untuk diagnosa keperawatan kurang pengetahuan tindakan yang dilakukan yaitu mengkaji proses penyakit, prosedur pembedahan dan harapan yang akan datang, mendiskusikan perlunya keseimbangan kesehatan, nutrisi, makan dan pemasukan cairan yang adekuat.

H. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan standar atau kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting didalam proses keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah intervensi keperawatan diakhiri atau ditinjau kembali atau dimodifikasi kembali. Dalam evaluasi prinsip obyektifitas, reliabilitas dan validitas dapat dipertahankan agar keputusan yang diambil tepat.

Evaluasi proses keperawatan ada dua yaitu evaluasi proses ( formatif ) dan evaluasi hasil ( sumatif ). Evaluasi proses adalah evaluasi yang dilakukan segera setelah tindakan dilakukan dan didokumentasikan pada catatan keperawatan. Sedangkan evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan untuk mengukur sejauhmana pencapaian tujuan yang ditetapkan, dan dilakukan pada akhir asuhan.

Seorang perawat harus mampu menafsirkan hasil evaluasi dari masalah keperawatan klien yaitu sebagai berikut :

1. Tujuan tercapai

Bila klien menunjukkan  perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan sesuai dengan kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

2. Tujuan tercapai sebagian

Bila klien menunjukkan perubahan dan perkembangan kesehatan hanya sebagian dari kriteria pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.

3. Tujuan tidak tercapai

Bila klien menunjukkan tidak ada perubahan perilaku dan perkembangan kesehatan atau bahkan timbul masalah baru.

Untuk evaluasi diagnosa keperawatan ansietas hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan rentang perasaan yang tepat. Untuk evaluasi diagnosa keperawatan nyeri hasil yang diharapkan yaitu mengekspresikan penurunan nyeri. Untuk evaluasi diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit hasil yang diharapakan yaitu menunjukkan perilaku/tehnik untuk meningkatkan penyembuhan/mencegah komplikasi. Untuk evaluasi diagnosa keperawatan gangguan citra tubuh hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan gerakan ke arah penerimaan diri dalam situasi pengenalan dan ketidaktepatan perubahan dalam konsep diri tanpa menegatifkan harga diri. Untuk diagnosa keperawatan kerusakan mobilitas fisik hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan keinginan untuk berpartisipasi dalam terapi, menunjukkan tehnik yang memampukan melakukan aktivitas. Untuk diagnosa keperawatan kurang perawatan diri hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan pencapaian perawatan diri hingga tingkat yang paling tinggi. Untuk diagnosa keperawatan kurang pengetahuan hasil yang diharapkan yaitu menunjukkan pemahaman proses penyakit dan pengobatan melakukan prosedur yang perlu dengan benar dan menjelaskan alasan tindakan.

BAHAYA ROKOK BUAT REMAJA

Bahaya Merokok Untuk Pelajar

 

 

 

A. Manfaat Menjaga Kesehatan Diri

Setiap orang harus menjaga kesehatannya supaya memiliki jasmani dan rohani yang kuat dan sehat, sehingga dapat menjalani hidup dan kehidupannya. Untuk menjaga jasmani yang kuat dan sehat diperlukan rohani yang kuat dan sehat pula artinya rohani yang tidak mudah tergoda oleh berbagai godaan yang dapat menjerumuskan diri pada perbuatan yang merusak jasmani.
Olahraga menjadi faktor pendukung dalam menjaga kesehatan diri sendiri. Salah satu hal yang menjadi faktor rusaknya kesehatan jasmani dan rohani adalah merokok . Kita harus berpikir jauh ke depan bahwa merokok dapat merusak kesehatan. Caranya dengan menghindari mengkonsumsi atau melakukan kebiasaan-kebiasaan yang dapat mengganggu kesehatan, seperti merokok. Karena kebiasaan merokok dapat mengakibatkan ketergantungan yang dapat menganggu kesehatan.
Rokok sendiri adalah silinder dari kertas berukuran panjang antara 70 hingga 120 mm (bervariasi tergantung negara) dengan diameter sekitar 10 mm yang berisi daun-daun tembakau yang telah dicacah . Dan merokok pada awalnya adalah keperluan spiritual, seperti memuja dewa atau roh dari suku bangsa Indian di Amerika.

B. Bahaya Kebiasaan Merokok

Saat ini, terdapat 1.100 juta penghisap rokok di dunia. Tahun 2025 diperkirakan akan bertambah hingga mencapai 1.640 juta orang. Setiap tahunnya, 4 juta orang meninggal dunia karena kasus yang berhubungan dengan tembakau. Tahun 2030, gambaran ini akan meningkat mencapai angka 10 juta. Berdasarkan laporan Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 1999, sekitar 250 juta anak-anak di dunia akan meninggal karena tembakau apabila konsumsi tembakau tidak dihentikan
Merokok sangat berbahaya bagi kesehatan, karena di dalam rokok sendiri terdapat ribuan unsur zat kimia yang terkandung. Dengan merokok, sama saja dengan menggunakan zat kimia secara tidak langsung dan juga menghancurkan organ-organ tubuh.
Secara garis besarnya, merokok dapat membahayakan kesehatan tubuh. Berdasarkan penelitian dokter, berbagai jenis kerugian merokok, yaitu:
1. Timbulnya penyakit kanker (kanker darah, kanker otak, kanker kulit)
2. Terjangkitnya penyakit jantung (kelainan jantung)
3. Timbulnya bercak-bercak di paru-paru (paru-paru berlubang)
4. Penyakit ginjal (karena tidak berfungsinya ginjal)
Menurut survei di beberapa SMP di Jakarta, setiap siswa di sekolahnya mulai mengenal bahkan mencoba merokok dengan presentase 40% sebagai perokok aktif yang terdiri atas 35% putra dan 5% putri. Dan berdasarkan pemantauan lanjutan dari para pelajar yang merokok itu sebanyak 25% Drop Out.
Kebiasaan merokok bagi para pelajar bermula karena kurangnya informasi dan kesalahpahaman informasi, termakan iklan atau terbujuk rayuan teman. Diperoleh dari hasil angket Yayasan Jantung Indonesia sebanyak 77% siswa merokok karena ditawari teman.
Sehingga Yayasan Jantung Indonesia mendapat kesimpulan:
1. Dengan merokok dapat membuat pandai bergaul
2. Orang yang merokok terkesan lebih keren
3. Merokok meningkatkan prestasi belajar
4. Merokok dapat menghangatkan tubuh
5. Merokok membuat kelihatan dewasa
6. Merokok membuat penampilan lebih keren.
Hasil kesimpulan itu tidak benar, karena orang merokok tidak akan mungkin mendapat prestasi, penampilan dan lain sebagainya. Justru orang yang merokok mukanya terlihat pucat, mata agak merah dan berair, giginya kuning kehitam-hitaman, bibirnya tidak merah terang agak kehitaman, bau mulut dan bau badan
Gubernur DKI Jakarta mengeluarkan Surat Keputusan Nomor 402/Tahun 1990 yang isinya bahwa sekolah di DKI Jakarta bebas rokok. Berdasarkan Peraturan daerah No.2 tahun 2005 ditetapkan larangan merokok di tempat-tempat umum di DKI Jakarta
Pemerintah juga diharapkan membuat kebijakan mengenai distribusi dan promosi rokok di masyarakat, karena menurut hasil survei Sensus Nasional tahun 2004 jumlah perokok di usia 19 tahun meningkat menjadi 78,2% dari 68,8% pada tahun 2001.

C. Zat Kimia dalam Rokok

Asap rokok membahayakan bagi yang menghirup, menghisap atau terhisap, karena setiap asap rokok mengandung kurang lebih 4000 unsur zat kimia yang berbahaya bagi kesehatan. Beberapa zat berbahaya yang terkandung di dalam rokok, misalnya :
1. Nikotin
Nikotin adalah jenis zat yang terdapat pada tembakau, bersifat racun dan menyebabkan ketergantungan atau ketagihan. Rokok yang dihisap, nikotinnya akan memasuki otak dan berpengaruh pada saraf otak, serta menyebabkan jantung bekerja lebih cepat dengan meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah. Nikotin juga dapat mengakibatkan lemahnya organ tubuh, antara lain:
1. Kulit kurang darah dan kurang oksigen
2. Wajah agak pucat , kaku agak kebiruan
3. Penyumbatan pembuluh nadi (serangan jatung)
4. Penyumbatan pembulu nadi otak (stroke)
2. Tar
Salah satu unsur dalam asap rokok adalah tar yang sangat cepat menyebabkan gejala penyakit kanker karena terkandung bahan-bahan karnosigen, yaitu unsur kimia penyebab kanker.
3. Karbon Monoksida
Karbon monoksida (CO) adalah gas beracun yang paling berbahaya, karena memopunyai daya ikat yang kuat terhadap butir darah merah yang seharusnya membawa oksigen. Jadi, jika nikotin menyebabkan peningkatan kebutuhan akan oksigen, CO justru mengurangi pemasukan oksigen dalam darah. Keadaan ini menyebabkan perokok sering bernapas pendek dan kurang stamina. CO juga mempercepat penyempitan pembuluh darah terutama sekali pada jantung dan kaki

D. Pengaruh Rokok Bagi Kesehatan

1. Jangka Pendek
a. Asap rokok dapat merangsang batuk
b. Asap rokok menyebabkan saluran napas menyempit yang berlangsung antara 30-40 menit
c. Asap rokok melumpuhkan peralatan pembersih pada saluran napas yang menyebabkan napas sesak
d. Bahan-bahan beracun dari asap rokok diserap oleh darah masuk ke seluruh tubuh, sehingga menimbulkan pusing dan sakit kepala.
2. Jangka Panjang
a. Terjadinya gangguan fungsi paru-paru secara potensial
b. Menyebabkan produksi lendir pada saluran napas berlebihan setelah kurang lebih 15 tahun merokok
c. Penyempitan saluran napas yang menetap dengan gejala sesak napas
d. Sebesar 80% dari pengaruh rokok dapat mengakibatkan kanker
e. Memperbesar tingkat penyempitan / pengerasan pembuluh darah
Secara khusus tembakau menimbulkan dampak-dampak negatif, khususnya bagi perempuan, antara lain:
- Penelitian Joseph Cullman terhadap 17.000 perempuan hamil dan bayi yang baru lahir di Inggris menunjukkan bahwa bayi dari perempuan yang merokok memiliki peluang lebih besar untuk memiliki berat tubuh lebih rendah dan beresiko tinggi untuk lahir hidup atau, kalaupun bertahan hidup paling lama 28 hari
- Merokok penyebab utama kanker tenggorokan. Sekitar 90 persen kematian perempuan yang mengidap kanker tenggorokan diakibatkan oleh kebiasaan merokok. Tahun 1950, kematian perempuan akibat kanker tenggorokan terhitung hanya 3 persen, namun pada tahun 2000 meningkat menjadi 25 persen.
- Perempuan merokok memiliki peningkatan resiko mengidap stroke ischemic dan peripheral vascular atherosclerosis. Penghentian kebiasaan merokok mengurangi resiko penyakit hati koroner satu hingga dua tahun setelah berhenti merokok
- Beberapa penelitian menyatakan bahwa merokok dapat menyebabkan gangguan fungsi menstruasi, misalnya rasa nyeri dan menstruasi yang tidak teratur. Perempuan merokok mendapatkan masa menopause lebih cepat daripada perempuan yang tidak merokok
- Merokok selama kehamilan beresiko terhadap pecahnya membran secara prematur, plasenta terpisah dari uterus, dan lokasi plasenta yang tidak normal
- Perempuan merokok lebih cepat mengalami kerapuhan tulang

E. Upaya Pemerintah

Untuk itu, berbagai langkah perlu segera dilakukan pemerintah, baik upaya penanganan terhadap zona perokok aktif maupun pasif. Langkah-langkah tersebut bisa ditempuh dengan:
(1) membuat dan memasukkan materi bahaya merokok pada kurikulum di sekolah dasar dan menengah, sekolah kedokteran atau sekolah paramedis;
(2) membuat kegiatan yang mendukung antirokok dan bahaya merokok pada usia sekolah.
(3)membangkitkan kesadaran tentang bahaya merokok, kecanduan rokok, dampak sosial ekonomi akibat rokok pada publik (terutama anak-anak dan remaja);
(4) melakukan counter marketing guna mengurangi atau meniadakan keterlibatan industri rokok, terutama pada usia anak dan remaja